自賠責保険請求関係書類

―自賠責保険への申請に関する書類作成―

 

以下は自賠責保険金請求に必要な書類です。事故状況により不要な書類もあります。

 

 

書  類  名 

 1 保険金・損害賠償額支払請求書兼支払指図書
 2 交通事故証明書 
 3 事故発生状況報告書 
 4 診断書 
 5 後遺障害診断書 
 6 死亡診断書または死体検案書 
 7 診療報酬明細書 
 8 付添看護自認書 
 9 通院交通費明細書 
 10 休業損害証明書 
 11 請求者の印鑑証明書
 12 委任状  
 13 戸籍謄本 
 14 住民票または戸籍抄本 
 15 念書 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険金・損害賠償額支払請求書兼支払指図書

支払指図書.jpg

 

これは傷害にかかる保険請求や後遺障害にかかる申請の "鏡" となる書類。

内容としては、申請先自賠責保険会社名、請求者住所・氏名・実印、自賠責番号、保険金受取人の金融機関など。
印鑑証明書の添付が必要。

未成年者の場合は親権者が請求する。

死亡保険金請求の場合は、相続割合で支払われる保険金と遺族割合で支払われる保険金とがあるため、それぞれの関係がわかる戸籍謄本等が必要となる。

 

2 交通事故証明書

事故当事者の氏名、住所、電話番号、生年月日、年齢、自賠責保険会社名とその証明書番号、事故類型等が記載されている。  

この証明書は自動車安全運転センターが発行しており、郵便で請求可能。

交付手数料は1通あたり540円。請求書は警察署、交番等にある。

 

3 事故発生状況報告書

事故発生状況報告書.jpg

この書面には、事故の当事者氏名、速度制限、見通し、道路巾、信号機の有無、現場図、状況説明等の記載欄があり、また、報告者の氏名押印欄がある。
自賠責保険は過失の有無責について検討資料とする。

4 診断書

診断書_0002.jpg

傷病者氏名、生年月日、傷病名、治療開始日、治療内容、付添期間等の記載項目があり、自賠責専用様式。

保険金(損害額)請求には原本を提出する。

 

 

5 後遺障害診断書

後遺障害診断書.jpg

氏名、生年月日、住所、職業、受傷日、症状固定日、入院期間、通院期間、傷病名、既存障害、自覚症状、各部位の後遺障害の内容についての検査結果、所見等がA3サイズにまとめられている診断書。

各自賠責保険会社に備え付けの請求パンフレットには含まれていない書面。
適正な認定等級を得るための最重要資料。

 

  

6 死亡診断書または死体検案書

医師が死亡を証明する書面。

死亡者氏名、生年月日、死亡した場所、日時、直接の死因と原因、手術の有無、死因の種類等が記載される。

 

 

7 診療報酬明細書

診療報酬明細書.jpg

略して「レセプト」ともいう。
診察料、投薬料、注射料、処置料、手術料、検査料、画像診断料、入院料、診断書料等治療に要した費用が記載された書面。

 

 

8 付添看護自認書

付添看護自認書.jpg

13歳以上の被害者に付き添った場合は、別に医師の証明書か診断書の下欄にある付添期間に記載が必要。

入院の付添看護料は1日あたり4,100円、通院の付添看護料は1日あたり2,050円がそれぞれ原則的に認められるが、この額を超える立証資料があるときは休業損害額を限度として支払われる。

 

 

9 通院交通費明細書

通院交通費明細書.jpg

通院に要した交通費の請求明細書。

交通機関を利用して通院した場合、電車、バスは実費、タクシー利用は傷害の態様などを勘案して支払われ、自家用車使用の場合は1kmあたり15円計算となる。

 

 

10 休業損害証明書

休業損害証明書.jpg

勤務先が証明する書面。

1日あたり原則5,700円で、19,000円を限度として、受傷前3ヶ月の平均日額を算出し、その日額×休業日数で支払われる。
休業日数は勤務先が証明する。
有給休暇を使用した場合も休業日数として計算する。

 

 

11 請求者の印鑑証明書

保険請求には実印を押印し、発行3ヶ月以内の印鑑証明書を添付することで請求者を確定する。

 

12 委任状

委任状_0003.jpg

請求者が代理人の場合に必要となる書面。

実印を押印し、発行3ヶ月以内の印鑑証明書を添付する。

 

 

13 戸籍謄本

死亡事故の場合、法定相続人に支払われる保険金と親族に支払われる保険金とがあるため、被害者と親族の関係をつなげた戸籍が必要となる。


14 住民票または戸籍抄本

被害者が未成年者である場合、その親権者との関係を証明するために必要となるもの。

 

 

15 念 書

死亡事故の場合で、保険金を代表者が請求する場合に必要となる。

 

 

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自賠責関係書類

自賠責保険の保険金請求にかかる書類は、自賠責保険会社へ請求すれば取得できます。 
郵送での請求も可能です。

 

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